Mekanismerne bag udviklingen af hjerte-kar-sygdomme

Hjerte-kar-sygdomme dækker over en bred vifte af sygdomme, hvor forskellige risikofaktorer betyder mere for visse hjerte-kar-sygdomme end for andre. Ikke desto mindre er der én grundlæggende mekanisme, der ligger til grund for langt størstedelen af alle hjerte-kar-sygdomme, og det er åreforkalkning.

Åreforkalkning opstår ved, at der aflejres kolesterol i blodkarrene. Det er ikke alene mængden af kolesterol, der er afgørende, men også en lang række andre faktorer, som bidrager til, at blodkarrene bliver modtagelige over for kolesterol. Nogle af disse risikofaktorer er ikke-modificerbare, såsom alder, køn, genetik og etnicitet. Forskningen, viser, at 80-90% af tilfældene af hjerte-kar-sygdomme skyldes modificerbare risikofaktorer såsom kost, motion og rygning (1).

Det er derfor af afgørende betydning, at klinikere har en solid forståelse for, hvordan livsstilsfaktorer påvirker risikoen, så de bedst muligt kan hjælpe deres patienter med livsstilsændringer.

Tobak

Globalt set vurderes det, at 12% af dødsfald fra hjerte-kar-sygdomme kan tilskrives rygning (2), og rygere vil typisk have dobbelt så høj risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme som ikke-rygere (3). Den primære årsag til dette er øget åreforkalkning grundet skade på endothelet og oxidering af LDL-kolesterol. Øvrige mekanismer er øget koagulering, der fører til blodpropper, samt en signifikant øget hjertefrekvens, der øger risikoen for hjertesvigt. Sammenhængen mellem antallet af dagligt røget cigaretter og risikoen for hjerte-kar-sygdomme er ikke lineær - én daglig cigaret ser i en større meta-analyse ud til at øge risikoen med ca. halvdelen af, hvad et dagligt forbrug på 20 cigaretter gør (4). Rådet bør derfor være ophør fremfor reduktion.

LDL-kolesterol

Kolesterol transporteres sammen med triglycerider rundt i blodomløbet af lipoproteinet Apo-B. Forskellige Apo-B-partikler benævnes VLDL, HDL og LDL efter partiklernes størrelse. Alle Apo-B-partikler kan forårsage åreforkalkning, men da LDL-kolesterolpartikler udgør ca. 90% af alle Apo-B-partiklerne, er det LDL-kolesterol, der oftest bruges til risikovurdering.

Forhøjet LDL-kolesterol anses for at være den vigtigste risikofaktor for åreforkalkning. Åreforkalkning udvikles meget sjældent ved lave LDL-kolesterolnivauer. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at personer uden særlige risikofaktorer bør bestræbe sig på at holde deres LDL-kolesterol under 2,6 mmol/l. Dette står i kontrast til, at størstedelen af danskerne har et LDL-kolesterol mellem 3 og 4 mmol/l.

LDL-kolesterol bestemmes primært af en kombination af genetiske faktorer og kostens sammensætning, mens øvrige livsstilsfaktorer kun har en begrænset effekt. Typisk vil substantielle kostændringer medføre et fald i LDL-kolesterol på 1 mmol/l, hvilket over 5 og 30 år vil medføre en henholdsvis ca. 20% og 50% lavere risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme (5). Følgende kostfaktorer anses for at være de vigtigste:

Mættet fedt

På trods af den seneste tids debat om mættet fedts indvirkning på hjerte-kar-sygdomme, findes der solid forskning, der understøtter, at der er et lineært forhold mellem indtaget af mættet fedt og LDL-kolesterol (6).

Mættet fedt er den kostfaktor, der har den største indvirkning på LDL-kolesterol gennem flere forskellige mekanismer i leveren. Primært indvirker mættet fedt på LDL-kolesterol ved at nedregulere LDL-receptorer, hvilket fører til en nedsat evne til at fjerne LDL-kolesterol fra blodbanen. Dernæst ved at opregulere HMG-CoA reduktase, som er det enzym, der er bestemmende for, hvor meget LDL-kolesterol der produceres i leveren. Statiner virker ved at hæmme dette enzym.

Fødevarestyrelsen anbefaler, at højst 10% af det samlede kalorieindtag bør komme fra mættet fedt. Alligevel bidrager mættet fedt i gennemsnit med 15% af kalorierne af danskernes kost – og kun 3% af befolkningen lever op til anbefalingen (7).

Den amerikanske hjerteforening er mere ambitiøs og anbefaler, at maksimalt 6% af kalorierne må komme fra mættet fedt, hvilket svarer til et dagligt indtag på ca. 13 g. Gennemsnitsindtaget i Danmark er 39 g, hvor de primære kilder til mættet fedt er fede mejeriprodukter og kødprodukter. Kokos- og palmeolie er også rige kilder til mættet fedt, men udgør en lille del af det samlede indtag. 

Flerumættede fedtsyrer

Det er veldokumenteret, at den mest effektive kostændring til at sænke LDL-kolesterol er at skifte mættet fedt ud med flerumættede fedtsyrer. Flerumættede fedtsyrer, som primært findes i vegetabilske olier, fuldkornsprodukter, samt nødder og frø, har nemlig den modsatte effekt af mættet fedt. De øger mængden af LDL-receptorer i leveren og hæmmer HMG-CoA reduktase, hvorved det både øger fjernelsen af LDL-kolesterol fra blodbanen og mindsker nydannelsen. Dette er én af årsagerne til, at Fødevarestyrelsen anbefaler et indtag på 30 g nødder om dagen.

Kolesterol i kosten

Æg, kød og mejeriprodukter indeholder kolesterol, som i varierende grad optages og bidrager til øgede LDL-kolesterolnivauer. Det er en vis kontrovers omkring, hvor stor effekten er, men ifølge den amerikanske hjerteforening peger den samlede forskning på, at kolesterol i kosten har en mindre indvirkning på LDL-kolesterolnivauer (8). En meta-analyse fra 2019 viser, at LDL-kolesterol øges med ca. 0,1 mmol/l for hvert dagligt indtag på 100 mg (9). Det gennemsnitlige indtag i Danmark vurderes at være ca. 250–350 mg.

Der er dog stor individuel forskel på, hvordan personer absorberer kolesterol fra tarmen. Ca. 30% af befolkningen betegnes som hyperabsorbere, hvilket vil sige, at de har en markant øget evne til at optage kolesterol fra kosten. Blandt disse personer kan et indtag af kolesterolrige fødevarer, som f.eks. æg, medføre en betydelig stigning i LDL-kolesterol. Andre oplever ingen kolesterolstigninger, selv ved et højt indtag af æg. Fødevarestyrelsen angiver, at op til tre æg om ugen er passende.

Læs vores sundhedsguide: Færre rejsningsproblemer på en hjertevenlig kost

Kostfibre

Kolesterol udskilles via galdesyre til tarmen, hvor en stor del reabsorberes. Hvis der er rigeligt med kostfibre i tarmen, vil de binde kolesterolet, så det udskilles med afføringen. Derudover omdannes kostfibre af tarmmikrobiomet til kortkædede fedtsyrer, såsom butyrat og propionsyre. Disse optages i blodet og har en nedregulererede effekt på HMG-CoA reduktase, hvilket mindsker leverens produktion af LDL-kolesterol.

Gennemsnitsindtaget af kostfibre i Danmark er ca. 20 g, mens anbefalingen lyder på 25–35 g. Ifølge DTU vil fiberindtaget være ca. 46 g, hvis de 7 kostråd følges. Et markant øget fiberindtag kan forventes at sænke LDL-kolesterol med ca. 10% (10). 

Kaffe

Et moderat kaffeindtag er konsekvent forbundet med en lavere risiko for hjerte-kar-sygdomme (11), men visse former for kaffe kan medføre klinisk meningsfulde stigninger i LDL-kolesterol. Dette skyldes indholdet af cafestol og kahweol, som nedsætter udskillelsen af kolesterol ved at nedregulere LDL-receptorer og mindske udskillelsen af kolesterol via galdesyrer. Cafestol og kahweol er fedtopløselige og fjernes ved filtrering. Stempelkandekaffe har høje niveauer, og seks kopper stempelkandekaffe dagligt kan øge LDL med 0,4 mmol/l (12). Espresso har moderate niveauer af cafestol og kahweol. Filterkaffe og instant kaffe er det sikreste valg.

Forhøjede triglycerider

Kroppen lagrer og transporterer fedt i form af triglycerider. Triglycerider sendes ud i blodbanen fra leveren i form af VLDL-partikler, som omdannes til LDL-partikler, når de har afgivet triglycerider til muskler og fedtdepoter. Triglycerider i sig selv bidrager ikke direkte til åreforkalkning, men det gør Apo-B-partiklerne, som transporterer dem. Selvom forhøjede triglycerider er en veletableret risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme, er deres betydning væsentligt mindre end LDL-kolesterol.

Forhøjede triglycerider opstår ofte som en konsekvens af overvægt og begyndende insulinresistens. Vægttab er derfor den mest effektive måde at sænke triglycerider på. Et vægttab på 5–10% vil typisk medføre et fald i triglycerider på omkring 20% (14). Andre koststrategier inkluderer at reducere alkoholindtag, mindske indtaget af sukker og højt raffinerede kulhydrater samt øge indtaget af omega-3-fedtsyrerne EPA og DHA. Et tilskud med EPA/DHA i form af fiske- eller algeolie på 2 g morgen og aften kan sænke triglycerider med 20–50% (15).

Bemærk, at triglyceridmålinger i høj grad påvirkes af det måltid, der er indtaget umiddelbart før blodprøven.

Blodtryk

Én ud af tre voksne danskere anslås at have forhøjet blodtryk, hvilket defineres som et blodtryk over 130/80 mmHg. Et normalt blodtryk bør være under 120/80 mmHg, og forhøjet blodtryk kan tilskrives to tredjedele af alle slagtilfælde. Derudover er det den risikofaktor, der globalt set bidrager til flest dødsfald, og i Danmark er det – efter tobak – den risikofaktor, der bidrager mest til sygdomsbyrden (16).

Forhøjet blodtryk øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme gennem flere mekanismer, hvor den primære antages at være skade på endothelet. Denne skade øger risikoen for kolesterolaflejringer i blodkarrene, som med tiden gør blodkarrene mere stive, hvilket igen bidrager til yderligere stigning i blodtrykket og skaber en negativ spiral. Derudover betyder det, at hjertet skal arbejde hårdere, hvilket øger risikoen for hjertesvigt og rytmeforstyrrelser.

Selv en mindre reduktion i blodtrykket har stor betydning for risikoprofilen. For hver 5 mmHg fald i systolisk blodtryk ses en reduktion i kardiovaskulære hændelser såsom slagtilfælde og hjerteanfald på cirka 10% (17). Kun 5–10% af tilfældene med forhøjet blodtryk skyldes en oplagt medicinsk årsag. Størstedelen menes derfor at kunne tilskrives nedenstående livsstilsfaktorer.

Inflammation

Der er et stigende fokus på inflammationens rolle i udviklingen af hjerte-kar-sygdomme, da inflammation ser ud til at være en medvirkende faktor i udviklingen af åreforkalkning. Inflammation skader endothelet, hvorved det bliver nemmere for kolesterol at aflejre sig, samtidig med at det øger immunresponsen i aflejringerne, hvilket fremmer progressionen af forkalkningerne. Derudover gør det disse aflejringer mere ustabile, hvilket øger risikoen for dannelse af blodpropper. Risikoen stiger allerede ved et CRP på over 2 mg/l, og herefter ses en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme på 18% for hver 1 mg/l stigning (23).

Rødt- og forarbejdet kød, sukker, raffinerede kulhydrater, salt og mættet fedt øger inflammation, mens frugt, grønt, fuldkorn, nødder og frø sænker inflammation.

Insulinresistens

Ved udvikling af insulinresistens ses der ofte også øgede niveauer af LDL-kolesterol, triglycerider, CRP og blodtryk. Insulinresistens bidrager således væsentligt til risikoen for hjerte-kar-sygdomme, også inden der eventuelt udvikles type 2-diabetes. Ved prædiabetes ses allerede en 10-30% øget risiko for hjerte-kar-sygdomme (24).

Hvis insulinresistensen udvikler sig til type 2-diabetes, øges risikoen yderligere, da det høje blodsukker fører til dannelsen af advanced glycation endproducts (AGE), som skader blodkarrene.

Plantebaserede spisemønstre og hjerte-kar-sygdomme

Flere større epidemiologiske studier og metaanalyser har påvist, at plantebaserede kostmønstre er forbundet med en signifikant reduktion i risikoen for hjerte-kar-sygdomme. De mest centrale epidemiologiske studier, der har undersøgt forskelle i risikoen for hjerte-kar-sygdom blandt vegetarer, veganere og omnivorer, er det amerikanske Adventist Health Study 2 og det europæiske EPIC-Oxford.

I EPIC-Oxford-studiet havde vegetarer en 32 % lavere risiko for iskæmisk hjertesygdom sammenlignet med ikke-vegetarer (25). I Adventist Health Study 2 havde vegetarer og veganere henholdsvis 23 % og 42 % lavere risiko for at dø af iskæmisk hjertesygdom end ikke-vegetarer (26). Disse resultater understøttes af en metaanalyse fra 2017, der fandt, at vegetarer havde en 25 % lavere risiko for iskæmisk hjertesygdom, samt lavere BMI, LDL-kolesterol og fasteblodsukker sammenlignet ikke-vegetarer (27).

Det skal dog bemærkes, at studier af vegetariske og veganske kostmønstre har visse begrænsninger, da de ofte ikke differentierer mellem sunde og mindre sunde plantebaserede fødevarer. Derfor er det relevant at se på studier, som anvender et “healthful plant-based diet index” (hPDI) – et indeks, der vægter indtaget af uforarbejdede plantebaserede fødevarer i forhold til animalske og stærkt forarbejdede produkter.

I en analyse fra 2017, baseret på data fra Nurses’ Health Study og Health Professionals Follow-Up Study med over 200.000 deltagere, blev hPDI anvendt til at evaluere effekten af en sund plantebaseret kost. Her fandt man, at deltagere med det højeste hPDI-score havde en 25 % lavere risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom sammenlignet med dem med lavest score (28). Det er værd at bemærke, at denne kost ikke nødvendigvis var vegetarisk eller vegansk, men snarere svarer til De officielle Kostråd med fokus på en høj andel af planteføde.

Der findes desuden flere randomiserede kliniske forsøg, som har undersøgt effekten af plantebaseret kost i behandlingen af hjerte-kar-sygdom. Det mest markante af disse er Lifestyle Heart Trial, hvor en plantebaseret kost kombineret med øvrige sunde livsstilsændringer førte til signifikant færre tilfælde af angina pectoris samt regression af koronararteriesygdom, dokumenteret ved koronar angiografi (29).

Teksten er skrevet af Tobias Schmidt Hansen, almen praktiserende læge.

Toolbox til hjerte-kar-sygdomme. Her kan du finde yderligere materiale