Ætiologi

Der er flere underliggende årsager til udviklingen af osteoporose. Primær osteoporose, som er den hyppigste form, udvikles som følge af alder, genetik, livsstil og de normale hormonelle forandringer, der sker i forbindelse med overgangsalderen. Sekundær osteoporose skyldes medicinbivirkninger eller andre underliggende sygdomme, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom, leddegigt eller svær KOL.

Genetik menes at spille en vigtig rolle for udviklingen af osteoporose og kan forklare mellem 50-85% af variationen i knogletæthed (1). Det efterlader stadig et stort potentiale for forebyggelse, særligt da det overordnede mål er at forebygge alvorlige hoftenære brud, hvor balance og muskelstyrke også spiller en vigtig rolle.

Den grundlæggende årsag til osteoporose er en ubalance mellem aktiviteten af to forskellige celletyper, osteoklaster og osteoblaster. Osteoklaster nedbryder og reabsorberer knoglevæv, mens osteoblaster opbygger knoglevæv. Det er særligt to signalproteiner, RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor κB Ligand) og OPG (osteoprotegerin), der er afgørende for denne balance. RANKL øger aktiviteten af osteoklaster og fremmer dermed nedbrydning af knogler. OPG fungerer som en naturlig bremse ved at binde RANKL og derved bevare knoglemassen.

Flere af de vigtigste risikofaktorer for osteoporose udøver deres effekt gennem RANKL og OPG. En del af denne effekt sker via kortisol, inflammation og kønshormoner.

Kortisol

Stresshormonet kortisol har flere direkte negative effekter på knogler ved at øge RANKL, hæmme OPG og hæmme osteoblaster. Derudover kan det sænke østrogenniveauet og medvirke til calciummangel, både ved at hæmme optagelsen fra tarmen og øge udskillelsen via nyrerne. Derfor kan selv lave doser af medicin med kortisol/binyrebarkhormon føre til en markant øget risiko for osteoporose (2).

Inflammation

Kronisk inflammation er forbundet med øget risiko for frakturer (3). Inflammation medvirker til nedbrydning af knogler via immunforsvarets signalmolekyler, særligt TNF-α og IL-6, som øger RANKL og hæmmer OPG. Derudover kan det medføre kronisk høje niveauer af kortisol. Inflammations indvirkning på knogler er årsagen til, at personer med type 2-diabetes (4) og inflammatoriske sygdomme, f.eks. leddegigt, KOL og inflammatorisk tarmsygdom, har en højere risiko for at udvikle osteoporose.

Kønshormoner

Kønshormoner spiller en afgørende rolle for knoglesundhed. Vigtigst er østrogen, som hæmmer RANKL, øger OPG, fremmer osteoblaster og dæmper inflammation (5). Testosteron spiller en mindre rolle, delvist ved at fremme osteoblaster. Størstedelen af effekten skyldes dog, at testosteron via enzymet aromatase omdannes til østrogen. Denne konvertering er særligt vigtig for postmenopausale kvinder, men også for mænd.

Risikofaktorer

Lavt indtag af calcium

Calcium udgør en vigtig del af knoglerne, og et lavt indtag er forbundet med øget risiko for osteoporose. På trods af at være den mest kendte risikofaktor for osteoporose, er der dog ikke konsensus om, hvad et ideelt indtag er, hvilket afspejles i store forskelle mellem nationale anbefalinger, der spænder fra 700 mg dagligt i Storbritannien til 1.300 mg i New Zealand (6).

I Danmark har den generelle anbefaling været 800 mg dagligt, hvilket stemmer overens med et større svensk studie, som fandt en øget risiko for frakturer ved et calciumindtag på under 750 mg (6).  De nyeste nordiske anbefalinger fra 2023 lyder på 950 mg dagligt og et højere indtag på 1.150 mg for teenagere (7) . Dansk Endokrinologisk Selskab anbefaler, at alle med osteoporose samt personer i høj risiko for sygdommen får mellem 1.000 og 1.200 mg dagligt (8). 

I Danmark er det gennemsnitlige indtag for voksne ca. 1.150 mg, hvoraf omkring 60% kommer fra mejeriprodukter (9). Fødevarestyrelsen vurderer, at det er muligt at dække calciumbehovet uden mejeriprodukter, men det kræver planlægning og et betydeligt indtag af bl.a. calciumberigede plantedrikke, grønne bladgrøntsager, fuldkorn samt nødder og frø (10).

En EU-dom fra 2021, som gør det ulovligt at berige økologiske plantedrikke, har gjort det sværere for personer, der undgår mejeriprodukter, at få dækket deres calciumbehov. Det er værd at bemærke, at der er stor forskel på calciumoptagelighed. Mejeriprodukter og berigede plantedrikke har en optagelighed på ca. 30%. På grund af indholdet af oxalater og fytater har forskellige vegetabilske kilder en meget varierende optagelighed. F.eks. er optageligheden af spinat kun ca. 5%, mens grønkål har en optagelighed på ca. 60% (11).

Lavt niveau af D-vitamin

D-vitamin spiller en central rolle i reguleringen af calcium i kroppen. Lave niveauer af D-vitamin medfører nedsat optag af calcium fra tarmen og øget knogleresorption, hvilket over tid kan øge risikoen for osteoporose (16). I Danmark er D-vitaminmangel relativt hyppig, især i vinterhalvåret. Traditionelt har man antaget, at det var muligt at dække behovet for D-vitamin gennem kosten i vinterhalvåret, hvis man fulgte kostrådene og indtog 350 g fisk om ugen. Fisk er den eneste fødevare, der indeholder relevante mængder D-vitamin.

Nyere forskning har dog vist, at den anbefalede mængde fisk ikke er tilstrækkelig til at dække behovet for D-vitamin (17). Derfor har Fødevarestyrelsen anbefalet, at alle indtager et D-vitamintilskud på 5-10 mcg fra oktober til april. Visse risikogrupper bør tage 10 mcg, og alle over 70 år anbefales at indtage 20 mcg hele året (18).

Lavt indtag af frugt og grønt

Indtag af frugt og grønt er konsekvent forbundet med en lavere risiko for at udvikle osteoporose og for at få frakturer. Sammenhængen ses blandt andet tydeligt i et større svensk kohortestudie, hvor personer, der spiste under ét stykke frugt og grønt om dagen, havde 88% større risiko for hoftenære brud sammenlignet med dem, der spiste fem stykker frugt og grønt om dagen (19).

Generelt ser frugt ud til at have en større beskyttende effekt end grøntsager. En metaanalyse viste, at et højt frugtindtag hos postmenopausale kvinder var forbundet med 32% lavere risiko for at udvikle osteoporose. Dette tilskrives en kombination af frugt og grøntsagers antiinflammatoriske egenskaber samt deres indhold af mikronæringsstoffer (20).

Sammensæt en sund kost med den Plantebaserede tallerkenmodel

Plantebaserede spisemønstre og risiko for osteoporose

En metaanalyse fra 2019 viste, at både vegetarer og veganere har lavere knogletæthed end omnivorer, og at veganere desuden har en øget risiko for frakturer (21). En væsentlig del af denne forskel kan dog tilskrives lavere kropsvægt blandt vegetarer og veganere. I en analyse fra 2020 fandtes forskellen i knogletæthed i hoften at forsvinde og blive klinisk ubetydelig i ryggen, når der blev justeret for BMI (22).

I en metaanalyse fra 2025, der specifikt undersøgte risikoen for hoftefrakturer hos vegetarer og veganere sammenlignet med omnivorer, blev der justeret for BMI, og der fandtes stadig en henholdsvis 25% og 75% øget risiko for hoftefraktur hos vegetarer og veganere. Evidensstyrken blev dog vurderet som lav til meget lav, hvilket understreger usikkerheden og behovet for yderligere forskning på området (23).  

Den observerede øgede risiko for hoftefrakturer blandt vegetarer kan mistænkes primært at være relateret til et lavere indtag af D-vitamin. Hos veganere skyldes den øgede risiko formentlig en kombination af lavt indtag af både calcium og D-vitamin. Dette understøttes af Adventist Health Study, som bredt anses for at være det bedste kohortestudie af vegetarer og veganere. I dette studie havde mænd, der fulgte en vegansk kost, ikke en øget risiko for hoftefraktur. Derimod havde kvinder, der levede vegansk, en 55% højere risiko for hoftefraktur. Blandt kvinder, der tog tilskud med calcium og D-vitamin, var risikoen imidlertid identisk med den, der sås hos omnivorer (24).

Det er derfor tvivlsomt, om der er andre faktorer end utilstrækkeligt indtag af calcium og D-vitamin, der medvirker til en øget risiko for hoftefrakturer blandt veganere. I en dansk kontekst, hvor der er en generel anbefaling om D-vitamin tilskud til alle, bør fokus primært være på at sikre et tilstrækkeligt calciumindtag hos veganere gennem nøje kostplanlægning eller via tilskud. For de fleste vil et dagligt calciumtilskud på omkring 400 mg være tilstrækkeligt.

Rygning

Studier viser konsekvent, at rygning øger risikoen for osteoporose, og at associationen er dosisafhængig - jo flere pakkeår, desto større risiko. I en kohorteanalyse fra 2024 blev det vist, at rygere havde 21% større risiko for at blive diagnosticeret med osteoporose (25). Rygning har en lang række negative effekter på knogler: det hæmmer osteoblaster, øger RANKL, hæmmer OPG og fremmer inflammation. Hos kvinder fremskynder rygning menopausen med 1-2 år, hvilket accelererer det hormonelt betingede knogletab. Hos mænd mindsker rygning testosteron og bidrager dermed også til en højere risiko for osteoporose. Desuden svækker rygning balance og muskelstyrke, som begge er vigtige for at forebygge frakturer (26). Dette forklarer, at førnævnte kohorteanalyse fandt, at rygere havde 47% højere risiko for at få et osteoporotisk hoftenært brud - en risiko, der er over dobbelt så høj som forventet ud fra rygers øgede risiko for at udvikle osteoporose (25). 

Alkohol

Én af de mindre kendte risikofaktorer for osteoporose er alkoholindtag, på trods af at sammenhængen er stærk. En metaanalyse fra 2019 viste, at 1-2 genstande dagligt var forbundet med 34% højere risiko for at udvikle osteoporose, mens et indtag på 2 genstande eller mere steg risikoen til 63% (27). Alkohol skader knogler primært via en direkte toksisk effekt på osteoblaster. Derudover øger det inflammation og kortisol og sænker østrogen og testosteron. Et højt alkoholforbrug kan desuden føre til lavere indtag af vigtige næringsstoffer, såsom calcium, magnesium og protein (28). 

Lav fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet er den mest veldokumenterede ikke-farmakologiske intervention mod knogletab, selv efter diagnosticeret osteoporose. Betydningen er vigtig allerede fra puberteten, hvor størstedelen af knoglemassen opbygges. Knoglevæv reagerer på vægtbærende og stødprægede aktiviteter, hvilket fremmer osteoblaster. Generelt hæmmer fysisk aktivitet RANKL, fremmer OPG og mindsker inflammation, samtidig med at den øger muskelstyrke og balance. En metaanalyse af kohortestudier viser, at moderat til kraftig fysisk aktivitet er forbundet med op til 45% lavere risiko for hoftefraktur hos både mænd og kvinder (29).

Lav vægt

Vægt korrelerer tæt med knogletæthed. Derfor ses det også, at undervægt (BMI under 18,5) er en alvorlig risikofaktor for osteoporose. Selv i den lave ende af normalområdet (BMI 18,5-20), ses en fordoblet risiko for hoftenære brud. Overvægt (BMI 25-30) er forbundet med både lavere risiko for osteoporose og hoftenære brud. Årsagen til sammenhængen mellem vægt og knogletæthed er ikke kun mekanisk, men skyldes også, at testosteron i fedtvæv via aromatase omdannes til østrogen (30). Dette er særligt vigtigt hos postmenopausale kvinder, hvilket afspejler, at det især er hos postmenopausale kvinder, lav vægt ser ud til at øge risikoen for osteoporose mest (31).

Tidlig menopause

Kvinder har generelt lavere knogletæthed end mænd fra starten og begynder at have hormonelt betinget knogletab tidligere end mænd. Mænds testosteronniveau begynder typisk at falde i 60’erne, mens kvinder oplever et signifikant fald i østrogen under menopausen, hvilket ofte medfører et fald i knogletæthed på ca. 10% inden for fem år (32). Jo tidligere menopausen indtræder, desto større er risikoen for osteoporose, især hvis kvinder får menopause før de fylder 45 år.

Toolbox til osteoporose. Her kan du finde yderligere materiale

Referenceliste